Методические рекомендации

Краткое описание механизмов поражения межпозвонковых дисков

Боль в спине и суставах – одно из самых распространенных болевых ощущений современного человека. Она является второй по частоте причиной обращений за медицинской помощью после респираторных заболеваний. Частые госпитализации и длительная временная утрата трудоспособности приводит к большим экономическим потерям общества.

Данная проблема носит междисциплинарный характер, а ее сложность, большая социально-экономическая значимость, необходимость специальной подготовки врачей обусловили развитие сети специализированных отделений, центров диагностики и лечения [2, 10].

Среди поражений позвоночника, сопровождающихся болевыми и другими расстройствами, наиболее часто встречаются дегенеративно-дистрофические процессы.

Дорсопатия (М40-М54 по МКБ10) – это болевой синдром с дегенеративно-дистрофическим поражением межпозвоночного диска и реактивными изменениями со стороны мышц, связок и смежных тел позвонков. Под влиянием неблагоприятных статодинамических нагрузок упругое студенистое ядро, играющее амортизирующую роль и обеспечивающее гибкость позвоночника, начинает терять свои физиологические свойства, в первую очередь, за счет деполимеризации полисахаридов. Оно высыхает и со временем секвестрируется. Под влиянием механических нагрузок фиброзное кольцо диска, потерявшего упругость, выпячивается, а в последующем через его трещины выпадают фрагменты студенистого ядра – протрузия сменяется грыжей диска. В условиях измененной, повышенной подвижности позвоночного сегмента (нестабильности) возникают реактивные изменения в смежных телах позвонков и в суставах (сопутствующий спондилоартроз) [9].

Дегенерацию межпозвоночного диска правильнее рассматривать как многофакторное моноэтиологическое заболевание: сочетание многих условий порождает и поддерживает специфическую причину дегенерации, биомеханические изменения в сегментарном аппарате позвоночника.

Результаты экспериментального исследования свидетельствуют, что постоянная «деликатная» дисфункция позвоночника уже через 1 месяц проявляет себя изменениями гистохимической структуры пульпозного вещества. Компенсаторные метаболические и структурные реакции могут превысить пределы нормальной реактивности ткани , но по мере ее адаптации и компенсации действия повреждающего фактора интенсивность реактивных перестроек снижается. При постоянном или неравномерном действии раздражителя, как это имеет место при дисфунциях позвоночника, реактивные дизморфии углубляются. Это определяет качественный переход регенерации физиологической в репаративную. В ряде исследований указывается, что травма межпозвоночного диска в течении недели вызывает репаративную реакцию ткани [16]. В разработанной экспериментальной модели дегенерации межпозвоночного диска результат достигается «деликатным» нарушением условий функционирования позвоночника при неприкосновенности сегментарного аппарата. Это позволило проследить переход от первичной метаболической реакции пульпозного вещества к репаративной регенерации. Как правило, все ее проявления развиваются уже к трехмесячному сроку эксперимента. В межпозвоночных дисках от больных, оперированных по поводу остеохондроза в период обострения, наблюдаются в пульпозных ядрах проявления репарации со всеми свойственными атрибутами – гипертрофией клеток с активизацией ауто- и гетеросинтеза, ростом клеточной популяции формированием необычно массивных клеточных пролифератов. Патологические условия функционирования и соответствующая им первичная альтерация межпозвоночного диска переводят развитие ткани с уровня постоянного физиологического обновления на степень репаративной регенерации. Репарация в каждом отдельном признаке раскрывает черты физиологической регенерации в превосходной или несколько измененной форме. В условиях жизненной активности пациента альтернативные изменения и тканевая реакция межпозвоночного диска поддерживается продолжающейся дисфункцией позвоночника. Более того, со временем изменения биомеханики позвоночника усугубляются по мере активации морфологических перестроек и все большего различия структуры пораженного межпозвоночного диска с интактным. Таким образом, «деликатная» альтерация пульпозного вещества вызывает противоположную тенденцию развития патологии – репаративную реакцию хондроцитов. Непрекращающаяся дисфункция межпозвоночного диска делает несостоятельной попытку восстановления, что усугубляет деструкцию [16].

В состав позвоночного сегмента входят не только диск, фиброзные ткани и смежные позвонки, но и соединяющие их мышцы – межпоперечные, межостистые и мышцы-вращатели. Они под влиянием импульсов из рецепторов пораженного сегмента, особенно из задней продольной связки, рефлекторно напрягаются. Это асимметричное напряжение обусловливает нередко возникающий «местный» сколиоз, что обозначается рентгенологами как "симптом распорки". Рефлекторное напряжение глубоких (сегментарных), а также поверхностных длинных мышц позвоночника создает естественную защитную иммобилизацию. С годами та же иммобилизация создается и за счет фиброза диска. Ранний фиброз в зоне одного позвоночного сегмента и функциональное выключение данного звена кинематической цепи позвоночника ведут к перегрузке соседних позвоночных сегментов, что способствует развитию в них дегенеративных процессов по типу спондилеза. На рентгенограммах спондилез представлен вертикально направленными разрастаниями тел позвонков, преимущественно за счет обызвествления фиброзных колец дисков и передней продольной связки, что способствует фиксации позвоночника у лиц пожилого возраста. Напротив, задние остеофиты, направленные в позвоночный канал, в высшей степени клинически актуальный признак на шейном уровне и реже на поясничном. Важное значение для позвоночника имеет желтая связка, расположенная между дугами смежных позвонков. Подвергаясь травматизации, она утолщается, вдается в эпидуральное пространство, оказывая давление на корешок [2, 5, 10].

Раннему развитию остеохондроза и его клиническим проявлениям способствуют некоторые аномалии позвоночника:

• наличие переходных пояснично-крестцовых позвонков (люмбализация и сакрализация),
• асимметричное расположение суставных щелей фасеточных (дугоотростчатых) суставов,
• расщепление дуг.

Очень большое клиническое значение имеет врожденная узость позвоночного канала, так как в этих условиях уже достаточно небольшая грыжа или остеофит, оказывают существенное давление на нервные элементы. Следует также отметить, что по достижении определенного возрастного порога люди становятся ниже ростом. Объясняется подобное тем, что межпозвоночные диски, которые выступают амортизаторами между позвонками, теряют свою эластичность. По мере сближения они сдавливают нервные окончания, которые отвечают запуском воспалительного процесса, начинают отекать, вызывать болезненность в разных позвоночных отделах. Если на ранней стадии развития недуга не обратиться за квалифицированной помощью, то диски начнут выпячиваться, что в будущем способствует образованию межпозвоночной грыжи. Помимо болезненности в самом очаге поражения, пострадавший будет жаловаться на идентичную симптоматику в соседних отделах. Также его будет преследовать онемение рук и ног, атрофия, похудение нижних конечностей, если речь идет о расположении грыжи ближе к нижним позвоночным отделам. Резкая потеря веса в ногах объясняется тем, что здешняя мускулатура перестает получать в достаточном количестве кислород с питательными веществами. Вспомогательными характеристиками, свидетельствующими о нестабильности работы главного «столба» организма становятся резкие перепады артериального давления, мышечное напряжение, расстройства памяти, проблемы с мочеиспусканием и запоры. Нервы раздражаются или сдавливаются из-за уменьшения высоты дисков вследствие нехватки питательных веществ и дегенеративных изменений, которые возникают при избыточном весе, гиподинамии, травмах и других состояниях.

В зависимости от того, на какие нервные образования оказывают патологическое действие пораженные структуры позвоночника, различают компрессионные и рефлекторные синдромы. К компрессионным относят синдромы, при которых над указанными позвоночными структурами натягиваются, сдавливаются и деформируются корешок, сосуд или спинной мозг [2, 15, 16].

К рефлекторным относятся синдромы, обусловленные раздражением рецепторов позвоночника с воздействием афферентной импульсации на мотонейроны передних рогов с последующим повышением тонуса и изменением трофики соответствующих мышц. Аналогичное воздействие могут оказывать патологические процессы висцеральной сферы (внутренние органы). Впрочем такое разделение не всегда возможно, так как чаще всего компрессионные синдромы (радикулопатия) сопровождаются и рефлекторными мышечно-тоническими изменениями.

Все элементы позвоночного столба имеют мощную сенсорную иннервацию, за исключением губчатой части тела позвонков и эпидуральных сосудов. Введение гипертонического солевого раствора здоровым добровольцам в связки, мышцы и в область фасеточных суставов позвоночника приводит к появлению интенсивных болей в соответствующем отделе спины [2].

Очень часто боли возникают у людей с фиксированной рабочей позой, которая продолжается длительное время (водители, офисные работники, стоматологи, продавцы и другие профессии). В наш современный век компьютеров и гаджетов наблюдается тенденция к гиподинамии среди детей и подростков, которая впоследствии (а иногда и очень быстро) приводит к проблемам в спине. Также избыточный вес и ожирение являются неблагоприятными факторами развития болей в спине.

Нередко причиной возникновения болей в спине является некорректная нагрузка при занятиях спортом и фитнесом. При занятиях в тренажерном зале часто появляются боли и дискомфорт при упражнениях с сильной осевой нагрузкой на позвоночник:

• приседания,
• выпады (с отягощениями и без них),
• различные жимы штанги и гантелей стоя,
• наклоны и повороты корпуса сидя и стоя,
• бег, прыжки и занятия на велотренажере.

Авторский коллектив:

Юнусов Ф.А. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Российской академии медико-социальной реабилитации

Демьяненко М.В. – кандидат медицинских наук, врач невролог, мануальный терапевт.

Рецензенты:

Поляев Б.А. – доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, главный внештатный специалист по спортивной медицине Минздрава России, заведующий кафедрой реабилитации, спортивной медицины и физической культуры Российского Национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Президент Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. Член комиссии по науке и медицине Европейских Олимпийских Комитетов, Член исполкома Международной федерации спортивной медицины (FIMS) и Европейской федерации ассоциаций спортивной медицины (EFSMA).

Левченкова Т.В. – доктор педагогических наук, доцент, заведующая кафедрой педагогики Российского государственного университета физической культуры, спорта, молодежи и туризма.